醫(yī)保政策應(yīng)知應(yīng)會
來源：出入院管理科作者：出入院管理科發(fā)表時(shí)間：2017-10-17 10:58瀏覽次數(shù)：10885
醫(yī)保政策應(yīng)知應(yīng)會
一、醫(yī)保的概念
醫(yī)保指社會醫(yī)療保險(xiǎn)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險(xiǎn)制度。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。
二、醫(yī)保種類
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 新型農(nóng)村合作醫(yī)療
異地結(jié)算醫(yī)保 離休干部醫(yī)保
共同組成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體框架，由于所針對的人群不同，使用的政策不同，參保方式不同，繳費(fèi)金額不同，待遇支付政策會有所區(qū)別。
1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
蕪湖市職工 宣城市職工 蕪湖縣職工
繁昌縣職工 無為縣職工 南陵縣職工
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
鏡湖區(qū)居民 弋江區(qū)居民 鳩江區(qū)居民
三山區(qū)居民 經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)居民
3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療
目前我院與17個(gè)縣簽訂新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，實(shí)行住院費(fèi)用網(wǎng)上即時(shí)結(jié)報(bào)。（分別是：蕪湖縣、南陵縣、繁昌縣、無為縣、當(dāng)涂縣、和縣、含山縣、涇縣、宣州區(qū)、廣德縣、旌德縣、郎溪縣、寧國、績溪縣、太湖縣、望江縣和青陽縣）
4、異地結(jié)算醫(yī)保
省內(nèi)異地醫(yī)保（合肥市、馬鞍山、黃山市、安慶市、池州市、銅陵市、宣州區(qū)）
跨省異地醫(yī)保（目前已完成測試，年內(nèi)將開通跨省異地結(jié)算業(yè)務(wù)）
5、離休干部醫(yī)保
目前我院醫(yī)療服務(wù)的對象如下：
蕪湖市離休干部 宣城市離休干部
本院離休干部 協(xié)議單位離休干部
三、醫(yī)保政策
1、三項(xiàng)目錄
藥品目錄:《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《新農(nóng)合藥品目錄》
診療目錄
醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄
2、合理用藥
《藥品目錄》分甲類、乙類和自費(fèi)藥品
1、甲類、乙類藥品費(fèi)用，按規(guī)定分別由醫(yī)保基金和參保個(gè)人按比例支付。
2、《藥品目錄》中標(biāo)明限定使用范圍和適應(yīng)癥的藥品，超出適用范圍使用的，基金不予支付
如：復(fù)方α-酮酸—限慢性腎功能衰竭
胸腺肽α1—限重癥乙肝患者的住院治療
環(huán)孢素—限器官移植、再生障礙性貧血
阿托伐他汀—限二線用藥
3、需嚴(yán)格掌握用藥量，醫(yī)保管理實(shí)施細(xì)則規(guī)定，急性病門診用藥量3-5天量，慢性病用藥常規(guī)1個(gè)月用藥量；特殊情況，用藥量超過1個(gè)月需患者本人提交書面說明至醫(yī)?？苽浒?。
3、起付標(biāo)準(zhǔn)
起付線
各地醫(yī)保統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級確定。
4、蕪湖市職工醫(yī)保門診慢性病病種
1.慢性腎功能不全尿毒癥期；2.組織器官移植術(shù)后抗排異治療第一年；器官移植術(shù)后抗排異治療第二年；器官移植術(shù)后抗排異治療第三年；器官移植術(shù)后抗排異治療四年以上；3惡性腫瘤門診放、化療；惡性腫瘤放化療后的延續(xù)治療；4.慢性再生障礙性貧血；5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；6.慢性活動(dòng)性肝炎；7.肝硬化失代償；8.冠心病支架置入術(shù)后的維持治療；冠心?。?.慢性胰腺炎；10.慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）；11.類風(fēng)濕疾?。?2.腦血管意外恢復(fù)期；13.慢性肺源性心臟?。?4.慢性心功能不全；15.心律失常；16.帕金森?。ㄅ两鹕C合征）；17.高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期）；18.糖尿?。?9.結(jié)核?。ɑ顒?dòng)期）；20.精神??；21.前列腺增生癥；22.麻風(fēng)病；23.慢性盆腔炎；24.慢性前列腺炎；25.慢性萎縮性胃炎；26.腸粘連；27.血友病；29.肝豆?fàn)詈俗冃裕?0.重癥肌無力
5、宣城職工醫(yī)保門診慢性病病種
1. Ⅱ期以上高血壓（含Ⅱ 期）；2.心臟病、心功能不全；3.飲食控制無效的糖尿病；4.失代償期肝硬化；5.腦出血、腦梗塞恢復(fù)期；6.慢性腎功能衰竭需透析治療；7.惡性腫瘤門診放化療；8.慢性肝炎（甲、乙、丙）；9.慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘；10.活動(dòng)性結(jié)核?。?1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；12.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；13.慢性再生障礙性貧血；14.甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）；15.人體器官移植術(shù)后（維持治療）；16.精神?。?7.癲癇；18.慢性萎縮性胃炎；19.前列腺增生；20.視網(wǎng)膜黃斑變性；21.帕金森綜合癥；22.腎功能不全；23.克隆氏??；24.腦癱；25.強(qiáng)直性脊柱炎；26.慢性脊髓炎；27.重癥肌無力；28.血友??；29.多囊卵巢綜合癥；30.慢性結(jié)腸炎；31.肌萎縮側(cè)索硬化癥；32.慢性胰腺炎；33.慢性腎臟病.
四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師是指經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門登記確認(rèn)，在本人所屬的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)為醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)參保人員和離休干部提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
1、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師應(yīng)具備的條件
（一）具有良好的職業(yè)道德；
（二）熟悉醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策；
（三）取得執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)師資格。
2、定點(diǎn)醫(yī)師登記所需的材料
定點(diǎn)醫(yī)師登記確認(rèn)表（須經(jīng)本人填寫）一式兩份；
執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件；
個(gè)人身份證復(fù)印件
3、定點(diǎn)醫(yī)師施診時(shí)，不得有下列行為
不核實(shí)患者身份；
編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明；
采取弄虛作假或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
不按診療規(guī)范進(jìn)行檢查和治療；
不按患者病情合理用藥，使用貴重藥品；
拒絕收治屬本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍病人的；
定點(diǎn)醫(yī)師違反以上規(guī)定，將由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)情節(jié)輕重作出通報(bào)批評、暫停登記、取消登記等相應(yīng)處理。取消登記的定點(diǎn)醫(yī)師一年內(nèi)不得重新登記。
五、醫(yī)保結(jié)算方式
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醫(yī)保種類 |
結(jié)算方式 |
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蕪湖市職工醫(yī)保 |
按病種分值結(jié)算 |
蕪湖市居民醫(yī)保
宣城市職工醫(yī)保
無為縣職工醫(yī)保 |
差額撥付結(jié)算 |
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新型農(nóng)村合作醫(yī)療 |
差額撥付結(jié)算
按病種付費(fèi)結(jié)算 |
蕪湖縣、繁昌縣、
南陵縣職工醫(yī)保 |
定額付費(fèi)結(jié)算 |
n 新農(nóng)合健康脫貧的政策
“三保障一兜底一補(bǔ)充”（簡稱：3.5.1 ）：提高基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障待遇水平，設(shè)定政府兜底保障線，實(shí)行慢性病門診補(bǔ)充保障。貧困人口在縣域內(nèi)、市級、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人年度自付封頂額分別為3000元、5000元、10000元。個(gè)人自付限額按照貧困人口就診最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。
n “180”補(bǔ)充醫(yī)保”（簡稱：180）：實(shí)行貧困人口慢性病門診補(bǔ)充醫(yī)療保障，貧困慢性病患者1個(gè)年度內(nèi)門診醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)“三保障一兜底”補(bǔ)償后，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由補(bǔ)充醫(yī)保再報(bào)銷80%。
