對于參與氣道管理的臨床醫(yī)師來講，建立通暢氣道失敗可致嚴重后果，由呼吸系統(tǒng)不良事件導致的死亡或缺氧性腦損傷是許多傷害性麻醉不良事件之一，困難氣道仍然是日常麻醉工作中極具挑戰(zhàn)性的臨床情況。近日，皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院的麻醉科團隊成功完成了一例巨大甲狀腺腫切除手術的麻醉工作。
患者女，83歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊40余年”入院，患者40余年前發(fā)現(xiàn)左側頸部腫塊，因無特殊不適所以一直未予處理，此后腫塊逐漸增大。今年9月診斷為甲亢，口服丙硫氧嘧啶。?？茩z查：頸軟，氣管右偏，左側甲狀腺III度腫大。既往有高血壓病史，口服尼群地平片。完善相關檢查后擬在全麻下行“左側甲狀腺全切除術+左側喉返神經(jīng)探查術”。
左側頸部巨大甲狀腺腫
頸部CT示氣管已經(jīng)嚴重移位受壓狹窄
在系統(tǒng)的術前評估后認定該手術麻醉最大的挑戰(zhàn)為困難氣道的管理?；颊哳i部巨大腫塊壓迫導致氣管極度受壓移位，并且嚴重狹窄，給人工氣道的建立帶來了很大的困難：（1）視屏喉鏡只能窺探喉上結構，無法看見喉下被壓迫氣管的情況，即使導管越過聲門也很難順利向下置入；（2）臨床上常用的快速誘導氣管插管需要在全身麻醉狀態(tài)下進行，而肌松劑使用后患者便無自主呼吸，如果在預充氧的時間內無法成功建立人工氣道，患者的生命將遭受致命打擊，而此時普通的面罩給氧也很難保證能安全過渡；（3）由于腫塊已經(jīng)有長達40年的時間，患者的氣管長時間受壓，使用肌松劑后氣管會進一步塌陷甚至閉塞，可能會陷入連氣管切開都無法拯救生命的絕境。因此，麻醉科團隊在術前討論中制定了保留自主呼吸的清醒插管來建立人工氣道的方案。
使用超聲評估氣道
使用纖維支氣管鏡引導行氣管插管
手術當日，患者進入手術室后建立靜脈通道，予以心電監(jiān)護及普通面罩吸氧，靜脈泵注右美托嘧啶鎮(zhèn)靜，使用超聲技術評估患者氣道，找到環(huán)甲膜位置后行穿刺術并注入利多卡因行表面麻醉，然后使用麻醉噴槍在咽喉部噴利多卡因行表面麻醉。待鎮(zhèn)靜和表面麻醉起效后，將纖維支氣管鏡經(jīng)一側鼻腔置入達咽喉部，越過聲門后繼續(xù)尋找，在屏幕上可以清楚看見右偏且狹窄的氣門，在鏡頭越過最狹窄的節(jié)段后將已經(jīng)準備好的內徑合適的氣管導管沿著纖支鏡置入氣管內，連接呼吸機建立人工氣道。在有效的鎮(zhèn)靜和表面麻醉下，全過程患者無痛苦面容及明顯不適。而后在全身麻醉下外科團隊成功完成手術，術后送至重癥監(jiān)護室觀察治療，一周后康復出院。
困難氣道的管理一直是麻醉醫(yī)師困惑和關注的重點，隨著處理流程的不斷改進及相關指南的進一步完善，困難氣道的管理越來越規(guī)范，麻醉醫(yī)師對困難氣道的認識也更加深入。我科現(xiàn)已具備應對困難氣道的相關先進設備，成立了專業(yè)的困難氣道團隊，有著成熟的處理流程及藥物搭配方案，近幾年成功完成了多次復雜的氣道管理，為患者的生命保駕護航。（麻醉科 王雪飛/文 李江悅/攝 殷駿/審）
